Dane osobowe do wniosku kredytowego
Nazwisko
Imiona
Nazwisko rodowe
Pesel
Seria i nr dowodu osobistego
Data wydania dowodu osobistego
Data ważności dowodu osobistego
Organ wydający dowód osobisty
Miejsce urodzenia
NIP
Wykształcenie
Stan cywilny
Ilość osób na utrzymaniu
Rozdzielność majątkowa	tak nie
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe matki
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail
Drugi dokument tożsamości	prawo jazdy leg. ubezpieczeniowa leg. emeryta/rencisty paszport książeczka wojskowa
Seria i numer drugiego dokumentu (dla prawa jazdy numer i seria pod kodem kreskowym)
Organ wydający drugi dokument
Data wydania
Nazwa Banku konta osobistego
Nr konta osobistego
Data założenia konta osobistego
Adres zameldowania
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod
Poczta
Adres do korespondencji inny niż zameldowania

Adres do korespondencji
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod
Poczta

Okres zamieszkania (lat)
Rodzaj lokalu	dom mieszkanie
Status lokalu	komunalne służbowe spółdzielcze własnościowe przy rodzinie
Wartość lokalu
Całkowita ilość lat pracy
Dochód (średnia z 3 miesięcy)		brutto netto
Data zatrudnienia
Data wygaśnięcia umowy o pracę
Zawód wykonywany
Dochód osiągany z tytułu	etat renta emerytura kontrakt umowa zlecenie rolnik dz. gosp. KPiR dz. gosp. Ryczałt dz. gosp. Karta Podatkowa inne
Renta/emerytura symbol i nr świadczenia
Pełna nazwa zakładu pracy
Adres zakładu pracy
Telefon do zakładu pracy
Telefon do zakładu pracy
Telefon kom. do zakładu pracy
NIP zakładu pracy
Regon
Branża zakładu pracy
Status prawny zakładu pracy	sp. z o.o. sp. cywilna os. fiz. prowadz. działal. gospod. jednostka budżetowa sp. akcyjna sp. jawna sp. komandytowa spółdzielnia sp. partnerska fundacja/stowarzyszenie inna
Dodatkowy dochód

Drugie źródło dochodu
Dochód (średnia z 3 miesięcy)		brutto netto
Data zatrudnienia
Data wygaśnięcia umowy o pracę
Zawód wykonywany
Dochód osiągany z tytułu	etat renta emerytura kontrakt umowa zlecenie rolnik dz. gosp. KPiR dz. gosp. Ryczałt dz. gosp. Karta Podatkowa inne
Renta/emerytura symbol i nr świadczenia
Pełna nazwa zakładu pracy
Adres zakładu pracy
Telefon do zakładu pracy
Telefon do zakładu pracy
Telefon kom. do zakładu pracy
NIP zakładu pracy
Regon
Branża zakładu pracy
Status prawny zakładu pracy	sp. z o.o. sp. cywilna os. fiz. prowadz. działal. gospod. jednostka budżetowa sp. akcyjna sp. jawna sp. komandytowa spółdzielnia sp. partnerska fundacja/stowarzyszenie inna

Ilość posiadanych samochodów
Wartość posiadanych samochodów
Kwota kredytu		z konsolidacją bez konsolidacji
Okres kredytowania w latach
Uwagi:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez IRPoL Małgorzata Rusiak moich danych osobowych w celach marketingowych. Zgodnie z postanowieniami Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883, z późn. zm.) wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych firmy IRPoL Małgorzata Rusiak oraz na przetwarzanie moich danych dla celów związanych z działalnością firmy IRPoL Małgorzata Rusiak . Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych, w trakcie trwania umowy kredytu, dla celów marketingu produktów i usług podmiotów współpracujących z Bankiem na podstawie umowy oraz celów marketingu produktów i usług Banku oraz podmiotów współpracujących z Bankiem na postawie umowy, także po wygaśnięciu umowy kredytu oraz na otrzymywanie informacji handlowej na wskazany w niniejszym wniosku numer telefonu, adres poczty elektronicznej oraz wykorzystanie środków porozumiewania się na odległość w celu złożenia przez Bank propozycji zawarcia umowy. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank oraz Biuro Informacji Kredytowej informacji stanowiących tajemnicę bankową w celu oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego, przez okres 5 lat po wygaśnięciu zobowiązania wynikającego z umowy kredytu udzielonego na podstawie niniejszego wniosku. Wyrażam zgodę na potrącenie na żądanie Banku z mojego wynagrodzenia za pracę moich zobowiązań z tyt. kredytu zgodnie z art. 91 Kodeksu Pracy. Niniejszym oświadczam, że nie odwołam niniejszego pełnomocnictwa aż do momentu całkowitej spłaty kredytu wraz z należnymi odsetkami i opłatami. W przypadku wypowiedzenia bądź rozwiązania umowy o pracę zobowiązuję się do pisemnego zawiadomienia o tym fakcie Banku w ciągu 7 dni.
tak       nie